ГИПОСПАДИИ У ДЕТЕЙ
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ФАЙЗУЛИН АЙВАР КАБИРОВИЧ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ
ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
На правах рукописи
УДК 616.643 (048)
ФАЙЗУЛИН АЙВАР КАБИРОВИЧ
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ГИПОСПАДИИ У ДЕТЕЙ
14.00.35-детская хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва 2002
Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском Университете.
Научный консультант академик РАМН, профессор
Э.А. Степанов
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор А.П. Ерохин
доктор медицинских наук, профессор А.Б. Окулов
доктор медицинских наук, профессор В.Г. Гельдт
Ведущее учреждение - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.В. Владимирского.
Защита диссертации состоится "07" апреля 2003г. в " " часов на заседании специализированного совета Д 284.14.03 при РГМУ по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ.
Автореферат разослан " " 2002г.
Ученый секретарь
специализированного
ученого совета доцент Л.В.Сапелкина
Общая характеристика работы.
Актуальность проблемы.
Изучение результатов хирургического лечения гипоспадии, по данным отечественных и зарубежных авторов, показала, что проблема лечения данного порока не решена до настоящего времени, поскольку различного рода неудачи в послеоперационном периоде достигают иногда 50% и более (Byars L.T., 1955; Horton C.E., 1973, Avellan L., 1975, Belman B., 1985; Лопаткин Н.А., 1986; Люлько А.В., 1987; Русаков В.И., 1991, Caione P, 1997, Demirbilek S, 1997, Donnahoo KK, 1998).
Для многих хирургических стационаров эта проблема вовсе неразрешима. Основными причинами большого количества неудач при хирургическом лечении является широкое применение паллиативных, патогенетически необоснованных операций, недооценка нюансов в оперативном пособии и в послеоперационном течении (Ross F., 1959, Svensson J., 1979, Hodgson N.B., 1981, Шевцов И.П., 1986; Быков И.М., 1987; Русаков В.И., 1988, Fredell L., 1998, Hayashi Y. 2001, Johnson D, 1998).
Частыми осложнениями после пластики уретры являются свищи мочеиспускательного канала, которые образуются по разным причинам, но встречаются практически при всех видах уретральных пластик. К причинам формирования уретральных свищей можно отнести локальную ишемию тканей с последующим некрозом и формированием фистулы, дезадаптацию краев артифициальной уретры, использование грубого шовного материала, травматизацию тканей хирургическим инструментарием, инфицирование, неадекватную деривацию в послеоперационном периоде, неверное наложение повязки и др. (Nesbit R.M., 1965, Hodgson N.B., 1981, Русаков В.И., 1991, Johnson D, 1998, Perovic S., 1992).
В послеоперационном периоде часто встречаются стриктуры артифициальной уретры, которые образуются в результате рубцового перерождения ее фрагмента, особенно при использовании уретральных анастомозов по типу "конец в конец", либо там, где применяется широкая мобилизация кожного лоскута, приводящая к локальной ишемии ткани. Уретральный стеноз, в свою очередь, приводит к нарушению пассажа мочи и развитию хронического воспалительного процесса в мочевыводящих путях (Игнашин Н.С., 1988, Исаенко В.И., 1987, Клепиков Ф.А., 1981, Люлько А.В., 1981).
Нередким осложнением после пластики уретры местными тканями является оволосение уретры в пубертатном возрасте как следствие использования кожи, несущей волосяные фолликулы, что приводит в дальнейшем к росту волос в просвете мочеиспускательного канала. Длительный контакт с мочой способствует инкрустации волос и формированию уретральных конкрементов и развитию инфравезикальной обструкции (Русаков В.И. 1988).
По данным ряда авторов нередко встречается рецидив вентральной деформации ствола полового члена после первого этапа (расправления полового члена), которое возникает как результат развития грубого послеоперационного рубца на вентральной поверхности полового члена или как следствие не полностью иссеченной фиброзной хорды. В ряде случаев вентральная деформация ствола полового члена развивается после создания артифициальной уретры и ее рубцового перерождения вследствие использования ткани непригодной для пластики мочеиспускательного канала (Гончар Н.Я., 1983, Игнашин Н.С., 1988, Клепиков Ф.А., 1981, Люлько А.В., 1981, Трапезникова М.Ф., 1987, Файзулин А.К., 2002, Cendon J., 1981, Coleman JW, 1981, Donnahoo KK, 1998, Nesbitt R.M. 1965).
Занимаясь проблемой гипоспадии, урологи многие годы ставили перед собой как цель решение функциональной проблемы. Операция считалась выполненной успешно, если пациент мог мочиться по мужскому типу (т.е. стоя) и свободно заниматься сексом (Духанов А.Я. 1968).
Удовлетворительный результат при лечении гипоспадии, как правило, достигался по средствам нескольких оперативных вмешательств. Внешне половой член после многократных операций часто не соответствовал физиологическому виду за счет множественных послеоперационных рубцов и кожных образований, что не могло остаться незамеченным для полового партнера и не редко служило причиной психологических травм для обоих партнеров (Русаков В.И. 1988).
Анализ литературных данных и результатов лечения гипоспадии в нашей клинике за последние 15 лет обосновал необходимость поиска вариантов пластики полового члена и мочеиспускательного канала у детей с различными формами гипоспадии с целью улучшения результатов лечения.
В последнее время многочисленные исследования показали, что одним из оптимальных условий успешной коррекции гипоспадии является одноэтапность вмешательства, позволяющая в кротчайшие сроки произвести коррекцию порока без особых психологических потрясений для больного. При решении данной проблемы необходимо учитывать возраст пациента, отдавая предпочтение раннему оперативному вмешательству. Кроме того, важно учитывать перспективу дальнейшего формирования оперируемого органа для исключения возможной диспропорции роста и развития кавернозных тел и уретры (Ерохин А.П., Файзулин А.К., 2002, Файзулин А.К. 1995, Файзулин А.К. 1994, Allen T.D. 1968, H. S. Asopa, 1970, Belman A.B., 1987).
Задачи исследования:
1) Изучение архивного материала и анализ результатов оперативного лечения гипоспадии с использованием многоэтапных технологий.
2) Разработать оптимальный алгоритм обследования детей с различными формами гипоспадии.
3) Разработать классификацию гипоспадии
4) Определить показания и противопоказания к тому или иному методу оперативной коррекции порока.
5) Оптимизировать технику хирургического лечения гипоспадии.
6) Улучшение косметических результатов лечения.
7) Разработка новых технологий оперативной коррекции порока полового члена.
8) Систематизация тактики ведения больных в послеоперационном периоде.
Научная новизна.
Впервые предложено одномоментное оперативное лечение "гипоспадии без гипоспадии" с двойным уретральным анастомозом по типу "конец в конец" и сохранением головчатого отдела уретры.
Модифицирована операция типа Hodgson-II, которая заключается в устранении меатального стеноза двумя боковыми разрезами и сшиванием препуциального лоскута с белочной оболочкой непосредственно у края вентрального.
У ранее оперированных больных со стволовой формой гипоспадии впервые применена методика пластики уретры с использованием перемещенного дорзального лоскута.
Разработан и внедрен одноэтапный метод коррекции гипоспадии боковым лоскутом на сосудистой ножке.
Модифицирован и внедрен метод уретропластики предложенный Mustarde.
В процессе решения косметической задачи модифицированы технологии типа Hodgson-II, Hodgson-III и "flip-flap", дополненные гланулопластикой, позволяющей добиться хорошего результата.
Разработана и внедрена оригинальная технология пластики артифициальной уретры с использованием урогенитального синуса в комбинации с дистальной уретропластикой.
Разработан и внедрен метод одноэтапной реконструкции артифициальной уретры при комбинированных стенозах у пациентов с завершенным ростом кавернозных тел.
Впервые на срок до семи суток применена пролонгированная компрессионная повязка с глицерином, обладающая шинирующим и противоотечным эффектом.
Практическая ценность. Рациональная тактика лечения гипоспадии позволила уменьшить количество осложнений с 72% до 11,4% и сократить пребывание больного в стационаре до 15 дней против 56.
Внедрение результатов в практику. С 1990 г. одноэтапные методы оперативного лечения гипоспадии у детей в возрасте от 1 года до 15 лет внедрены в практику отделения плановой хирургии и урологии ДКБ 13 им. Н.Ф.Филатова, отделения урологии ДРБ г. Москвы, НИИ педиатрии РАМН и ДРБ г. Йошкар-Олы, ДГКБ №38 г. Москвы, ДГКБ №3 г. Москвы, ДГКБ №2 им. Св. Владимира г. Москвы и отделения детской хирургии ДГБ г. Новомосковск.
Объем и структура диссертации. Работа выполнена в клинике детской хирургии Российского государственного медицинского университета (зав. каф. - академик РАМН, профессор Ю.Ф.Исаков) на базе детской городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф.Филатова (глав. врач - к.м.н. В.В. Попов) в период с 2000 по 2002гг.
Диссертация построена по традиционному плану и состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 241 страницах машинописи (текстовая часть 167 страниц), иллюстрирована рисунками и таблицами.
Указатель литературы содержит 102 первоисточников, 55 из которых - зарубежных авторов.
Содержание работы.
Клинические наблюдения.
В клинике детской хирургии РГМУ на базе отделения детской урологии ДКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова с 1990 года по 2001 год выполнено 1207 операций у 957 детей с различной формой гипоспадии.
Учитывая высокий процент послеоперационных осложнений при использовании многоэтапных технологий оперативного лечения гипоспадии и популяризацию одноэтапных методов во всем мире, мы решили внедрить ряд одноэтапных методик в нашей клинике для коррекции данного порока и дать сравнительную характеристику разным методам хирургического лечения, разработав показания к тому или иному методу оперативной коррекции.
С 1990 года мы начали использование одноэтапных методик коррекции гипоспадии, предложенных урологами N.Hodgson (1968 год) и J.Duckett (1980 год), а также технологию перемещения меатуса с гланулопластикой (MAGPI-технология). Форма гипоспадии оценивалась по классификации, предложенной Barcat (1973 г.) и дополненной в нашей клинике.
Показанием к оперативному лечению являлась любая форма гипоспадии у мальчиков в возрасте от семи месяцев до пятнадцати лет.
Используя одну из выше перечисленных технологий, удавалось в один этап устранить головчатую, стволовую и, в ряде случаев, мошоночную формы гипоспадии в зависимости от дефицита уретры и соотношения размеров кавернозных тел и кожного лоскута, покрывающего ствол полового чл
Важной принципиальной особенностью подхода к лечению детей с гипоспадией в нашей клинике можно считать ранний возраст пациентов. В некоторых случаях пластика уретры выполнялась у детей в возрасте семи месяцев, когда размеры головки были достаточно развиты для создания головчатого отдела артифициальной уретры. Подавляющее большинство мальчиков оперировано в возрасте одного года. С нашей точки зрения именно в интервале между одним годом и двумя соотношение длины и ширины кожного лоскута к кавернозным телам оптимально для производства оперативного пособия.
Характерной особенностью всех одноэтапных пластик применяемых в клинике является полное обнажение кавернозных тел полового члена. Это позволяло тщательно иссечь фиброзные тяжи, оценить степень дисплазии кожи, мочеиспускательного канала и кавернозных тел, а также подготовить запас пластического материала для завершающего этапа операции - закрытия ствола полового члена.
Все операции были выполнены с использованием атравматического шовного материала (полидиоксанон и викрил 6\0 и 7\0), микрохирургического инструментария при оптическом увеличении (бинокулярная лупа с увеличением в 2,5 раза).
Коррекция передней формы гипоспадии с расположением гипоспадического меатуса на головке полового члена и иногда в области венечной борозды производилась с использованием MAGPI-технологии, разработанной и внедренной J.Duckett. Оперативное лечение гипоспадии по методу MAGPI производилась при отсутствии искривления ствола полового члена. Методом выбора оперативной коррекции дистальной гипоспадии являлась также технология Hodgson-II, Duplay, Mathieu.
Далее в работе представлено подробное описание технологии способа MAGPI, как образец принципиального подхода к этапу мобилизации кожного лоскута, повторяющийся практически при производстве всех остальных видов уретральной пластики.
Характеристика способа MAGPI.
Показанием к применению данной методики являлось расположение гипоспадического меатуса в области венечной борозды или головки полового члена без вентральной деформации последнего.
Операция начиналась с окаймляющего разреза вокруг головки полового члена, отступя 3-4 мм от венечной борозды, при чем на вентральной поверхности разрез выполнялся на 8 мм проксимальнее гипоспадического меатуса.
При проведении разреза соблюдалась максимальная осторожность в связи с истончением ткани дистальной уретры, над которой производился разрез, что, могло повлечь за собой формирование уретрального свища в послеоперационном периоде.
Разрез кожи производился на всю толщину до фасции Buck. После этого осуществлялась мобилизация кожи полового члена, позволяющая сохранить сосуды, питающие кожу. После рассечения собственно кожи полового члена с помощью пинцета поднималась поверхностная фасция и рассекалась сосудистыми ножницами. Ткани тупо разводились между поверхностной фасцией и фасцией Buck. Мобилизация кожи происходила практически бескровно в том случае, когда удавалось правильно войти в межфасциальное пространство.
Затем мы аккуратно с помощью сосудистых ножниц разводили мягкие ткани полового члена по ходу кожного разреза, постепенно перемещаясь с дорзальной поверхности на боковые стороны пениса в межфасциальном пространстве. Особенное внимание следует обратить на манипуляции в области вентральной поверхности, поскольку именно здесь кожа полового члена, поверхностная фасция и белочная оболочка (фасция Buck) спаяны интимно, что, в свою очередь, может привести к ранению стенки мочеиспускательного канала.
Кожа снималась со ствола полового члена до основания как "чулок", что позволяло устранить кожную торсию, сопровождающую иногда дистальные формы гипоспадии, а также создать мобильный кожный лоскут.
Следующим этапом производился продольный разрез по ладьевидной ямке полового члена, включая дорзальную стенку гипоспадического меатуса с целью меатотомии, поскольку часто дистальные формы гипоспадии сопровождаются меатальным стенозом.
Разрез выполнялся достаточно глубоко, для того, чтобы пересечь соединительно-тканную перемычку, располагающуюся между гипоспадическим меатусом и дистальным краем ладьевидной ямки. Таким образом, мы добивались сглаживания вентральной поверхности головки, устраняя вентральную девиацию струи при мочеиспускании.
Рана на дорзальной стенке меатуса принимала ромбовидную форму и, тем самым устранялось любое меатальное сужение. Как правило, рана ушивалась двумя или тремя поперечными швами с помощью монофиламентной нити (PDS 7/0). Таким образом, вентральная поверхность становилась гладкой.
Для производства гланулопластики использовался однозубый крючок или микрохирургический пинцет, с помощью которых кожный край проксимальнее гипоспадического меатуса поднимался по направлению к головке таким образом, что вентральный край операционной раны напоминал перевернутую букву V.
Латеральные края раны на головке сшивались двумя, тремя П-образными швами без натяжения на уретральном катетере возрастного размера.
При закрытии раневого дефекта остатками мобилизованной кожи не существует единого метода, универсального для всех случаев кожной пластики, поскольку степень дисплазии вентральной кожи, количество пластического материала на стволе полового члена и размеры препуциального мешка варьируют в значительных пределах. Чаще всего нами использовался метод закрытия дефекта кожи, предложенный Smith при котором производилось расщепление препуциального мешка с продольным разрезом последнего по дорзальной поверхности.
Затем образовавшиеся кожные лоскуты оборачивались вокруг ствола полового члена и сшивались на вентральной поверхности между собой, либо один под другим.
В большинстве случаев оставшейся кожи бывает достаточно для свободного закрытия дефекта без какого-либо перемещения ткани, причем обязательным моментом, с косметической точки зрения, является иссечение остатков препуция.
К моменту закрытия раневого дефекта, как правило, мобилизованный кожный лоскут имеет характерные признаки краевой ишемии. Чаще ишемизированные участки располагались в области латеральных краев препуция и характеризовались некоторой синюшностью ткани, поэтому, производя резекцию излишков кожи на этапе закрытия раневого дефекта, необходимо в первую очередь резецировать пораженные ткани. При резекции неизмененной кожи мы производили тщательную мобилизацию брыжейки препуция, иссекая лишь собственно кожу и сохраняя, тем самым, сосудистую сеть, что способствовало быстрому заживлению тканей в послеоперационном периоде.
В некоторых случаях для достижения поставленной задачи мы использовали метод, предложенный Nesbit, при котором в бессосудистой зоне дорзального кожного лоскута создавалось "окошко", через которое головка полового члена перемещалась дорзально, а дефект на вентральной поверхности закрывался тканью фенистрированного препуция. В заключение, венечный кожный край раны сшивался с краем кожного "окошка", а рана на вентральной поверхности ствола полового члена ушивалась в продольном направлении непрерывным швом.
Характеристика способа уретропластики типа
Mathieu.
Показанием к применению данной технологии являлась головчатая форма гипоспадии без деформации ствола полового члена и хорошо развитой ладьевидной ямкой, при которой уретральный дефект составлял 5-8 мм в сочетании с полноценной кожей вентральной поверхности, не имеющей признаков дисплазии.
Операция выполнялась в один этап. Производилось два параллельных продольных разреза по боковым краям ладьевидной ямки латеральнее гипоспадического меатуса и проксимальнее последнего на длину дефицита уретральной трубки. Ширина кожного лоскута составляла половину длины окружности создаваемой уретры. Проксимальные концы разрезов соединялись между собой.
Для того чтобы надежно укрыть созданную уретру, мы производили мобилизацию эректильной ткани головки полового члена. Эта очень деликатная задача выполнялась путем аккуратного рассечения по соединительно-тканной перемычке между пещеристым телом головки и кавернозными телами до того момента, когда вновь сформированная уретра не размещалась свободно во вновь созданной нише.
Затем проксимальный конец кожного лоскута мобилизовался до гипоспадического меатуса и ротировался дистально, накладываясь на базовый лоскут, таким образом, что углы вершины выделенного лоскута сшивались с вершинами разрезов на базовом лоскуте по типу "flip-flap". Лоскуты сшивались между собой боковым непрерывным внутрикожным прецизионным швом от вершины головки до основания лоскута на уретральном катетере.
Следующим этапом мобилизованные края головки полового члена сшивались между собой узловыми швами. Препуциальная ткань резецировалась на уровне венечной борозды. Операция завершалась наложением компрессионной повязки с глицерином.
Характеристика способа уретропластики
типа Duplay.
Показанием к этой операции мы считали старший возраст пациентов (12-14 лет), венечную или головчатую формы гипоспадии, наличие хорошо развитой головки полового члена с выраженной ладьевидной бороздой.
Операция начиналась с U-образного разреза по вентральной поверхности полового члена с окаймлением гипоспадического меатуса по проксимальному краю. Затем производилась мобилизация краев раны на головке, проникая по соединительно-тканной перегородке между эректильной тканью головки и кавернозными телами. Затем центральный лоскут сшивался в трубку на катетере №8-10 СН непрерывным прецизионным швом, а края головки сшивались между собой узловыми швами над сформированной уретрой. Операция завершалась наложением компрессионной повязки с глицерином.
Характеристика способа уретропластики типа
Hodgson-I.
Уретропластика по методу Hodgson-I мы использовали при передней и средней формах гипоспадии, когда гипоспадический меатус локализовался в дистальной или средней трети ствола полового члена в сочетании с фиброзной хордой, деформирующей половой член вентрально, при чем дефект уретры не должен был превышать продольный размер внутреннего препуциального листка. Как правило, методика применялась при сравнительно небольших дефектах уретральной трубки. Артифициальная уретра создавалась из внутреннего листка крайней плоти на сосудистой ножке, а наружный листок использовался для закрытия дефекта ткани на вентральной поверхности полового члена.
Операция начиналась с продольного разреза по вентральной поверхности полового члена от головки до гипоспадического меатуса с окаймлением последнего. Выполняя окаймляющий разрез вокруг гипоспадического меатуса, мы сохраняли "кожный воротничок", размером 3-4 мм, способствующий наложению более широкого анастомоза с артифициальной уретрой по типу "конец в конец". Дисплазированная кожа, вентральной поверхности полового члена иссекалась. Затем производился окаймляющий разрез вокруг головки полового члена отступя 3-4 мм от венечной борозды.
Кожа рассекалась на всю толщину до фасции Buck и мобилизовалась вокруг ствола до основания полового члена по вышеописанной технологии. В бессосудистой зоне проксимальнее сдвоенных листков крайней плоти формировалось отверстие для перемещения головки на дорзальную поверхность полового члена по Nesbit. Для этого производился неглубокий разрез на дорзальной поверхности кожного лоскута на глубину собственно кожи без подлежащих тканей, который расширялся при помощи ножниц или кровоостанавливающего зажима типа "москит" с целью сохранения целостности сосудов, питающих дистальный отдел лоскута.
Затем на внутренней поверхности препуциального мешка выкраивался лоскут для формирования уретральной трубки. Длина кожного лоскута соответствовала длине уретрального дефекта, а ширина возрастной длине окружности мочеиспускательного канала. Толщина лоскута соответствовала толщине внутреннего листка. Выкраивая лоскут, мы старались сохранить сосудистую ножку, питающую его, что служило важным аспектом в процессе заживления артифициальной уретры и роста последней по мере физиологического развития кавернозных тел.
Ангиоархитектоника сосудов крайней плоти легко определялась методом диафаноскопии, что позволяло максимально сохранить сосудистую сеть. Боковые участки крайней плоти расслаивались и перемещались на вентральную поверхность полового члена, где использовались для закрытия раневого дефекта. Основным принципом закрытия раневого дефекта оставался принцип свободной укладки лоскутов. Поскольку любое натяжение тканей приводило к расхождению краев послеоперационной раны и вторичным ее заживлением.
Края уретрального лоскута на внутреннем листке крайней плоти сшивались тонкой атравматической нитью в трубку непрерывным внутрикожным прецизионным швом на катетере №8-10 СН, при чем проксимальный конец уретрального катетера располагался дистально, с учетом дальнейшего ротирования созданной уретры. На вентральной поверхности головки полового члена латеральнее ладьевидной ямки выкраивались деэпидермизированные треугольные участки с помощью мирохирургических ножниц, получившие в литературе термин "собачьи уши". Расстояние между вершинами образованных треугольников соответствовало диаметру "новой" уретры.
Следующим этапом головка полового члена перемещалась через созданное "окошко" в крайней плоти по методу, предложенному Nesbit, а крайняя плоть с артифициальной уретрой ротировалась таким образом, чтобы сформированная трубка оказалась под наружным листком. Эту технологию пластики дистальной уретры Norman Hodgson назвал технологией "падающего лоскута". Затем дистальный конец сформированной уретральной трубки анастомозировался с гипоспадическим меатусом по типу "конец в конец" узловатыми швами на уретральном катетере, установленном в мочевом пузыре с учетом возраста пациента от №8 до №12 СН. Разница в диаметре уретральных трубок, возникающая в некоторых случаях, легко устранялась за счет частичной резекции "кожного воротничка", окаймляющего гипоспадический меатус.
Противоположный конец артифициальной уретры сшивался с внутренними краями деэпидермизированных участков на головке по технологии Browne, при этом половина просвета конца созданной уретры сшивалась с внутренним полукругом "собачьих ушей" узловыми швами. Вторая половина просвета оставалась свободной от швов, зависая на уровне дистального края ладьевидной ямки по вентральной поверхности полового члена.
Наружный листок крайней плоти после иссечения избытка кожи подшивался к латеральным сторонам деэпидермизированных участков на головке и краям кожного дефекта на вентральной поверхности обвивным непрерывным швом монофиламентной нитью 5/0-6/0. Остатки внутреннего листка под венечной бороздой сшивались с краями отверстия, через которое перемещалась головка полового члена.
Характеристика способа уретропластика
типа Hodgson-II.
Данная операция применялась при передней и средней формах гипоспадии без вентральной деформации ствола полового члена либо с искривлением, устранить которое удавалось, сохранив эпителиальный лоскут на вентральной поверхности полового члена между гипоспадическим меатусом и головкой полового члена. Эта операция относится к большой группе пластик уретры типа "flip-flap", при которой лоскут на вентральной поверхности полового члена используется для формирования одной из стенок артифициальной уретры. Урологи иногда называют этот лоскут "базовым" или "flip". Ширина данного лоскута, как правило, составляет половину длины окружности уретры.
Из 82 детей, оперированных в клинике по методу Hodgson-II в период с 1990 года по 1994 год, у 39 отмечался врожденный стеноз гипоспадического меатуса, поэтому мы модифицировали данную технологию и начинали оперативное вмешательство у них с меатотомии. Для этого по боковым сторонам гипоспадического меатуса на четырех и восьми часах производилось два коротких разреза уретры, чтобы не увеличивать степень дистопии наружного отверстия. Длина разреза варьировала от 1 до 3 мм в зависимости от возраста пациента и степени выраженности меатального стеноза. Линия разреза предварительно раздавливалась гемостатическим зажимом типа "москит". После устранения меатального стеноза мы приступали к выполнению операции типа Hodgson-II.
На вентральной поверхности полового члена производился U-образный разрез с окаймлением меатуса по проксимальному краю. Разрезы выполнялись на таком расстоянии друг от друга, чтобы ширина, оставляемой полоски равнялась половине длины окружности формируемой уретры.
Внутренний листок крайней плоти пересекался в 3-4 мм от венечной борозды, затем кожа полового члена мобилизовалась до основания. Нередко фиброзная хорда распространялась проксимальнее гипоспадического меатуса, достигая практически пено-скротального угла. Таким образом, тактика полного обнажения кавернозных тел полового члена оправдывалась для всех форм гипоспадии, позволяя освободить эректильную ткань от врожденных фиброзных тяжей, значительно ограничивающих длину ствола полового члена в дальнейшем. Критерием полного иссечения рубцовой ткани являлся тест "искусственной эрекции", позволяющий достоверно оценить степень искривления ствола полового члена. На вентральной поверхности головки производилась деэпидермизация двух треугольных участков, после чего формировался препуциальный лоскут артифициальной уретры, именуемый в литературе как "flap".
Препуциальный лоскут для формирования уретры выкраивался на толщину кожи наружного листка крайней плоти, отступя 7-10 мм от ее свободного края. Ширина и длина выкраеваемого лоскута должны были соответствовать базовому лоскуту, называемому "flip". Рассекалась исключительно кожа без повреждения подкожной ткани, богатой сосудами, питающими препуциальный лоскут. У основания U-образного разреза на дорзальной поверхности препуция создавалось "окошко" по методике, описанной выше. Затем головка полового члена перемещалась через отверстие в крайней плоти по Nesbit, а лоскуты сшивались между собой на катетере двумя непрерывными прецизионными внутрикожными боковыми швами.
Учитывая наличие меатотомических разрезов, мы несколько модифицировали принцип сшивания кожных лоскутов. При этом базовый узловой шов накладывался П-образно, а затем во время сшивания уретральных лоскутов, дорзальный лоскут подшивался к белочной оболочке в непосредственной близости от края вентрального, что позволяло создавать герметичную линию уретрального шва без технических сложностей и избежать мочевых затеков.
Боковые края разрезов, образовавшиеся при формировании дистального отдела уретры, сшивались с боковыми краями деэпидермизированных участков непрерывным обвивным швом, а края отверстия с остатками внутреннего листка крайней плоти - у венечной борозды. Избыток внутреннего листка перемещался вентрально и иссекался, а дефект кожи зашивался непрерывным швом в продольном или поперечном направлении в зависимости от запаса тканей.
Характеристика способа уретропластики типа
Hodgson-III.
Третий вариант уретропластики по технологии Hodgson использовался для коррекции стволовой, стволо-мошоночной и, некоторых случаях, мошоночной форм гипоспадии. Предварительно оценивался запас кожи на дорзальной поверхности полового члена по методу, рекомендованному автором. На дорзальную поверхность укладывался катетер № 10 CH, и над ним собиралась кожа до соприкосновения складок. Если кожные складки соприкасались без натяжения и, кожи было достаточно по длине, то производилась уретропластика по данной методике.
Операция начиналась с окаймляющего разреза вокруг головки полового члена. Затем производился продольный разрез по вентральной поверхности полового члена от ладьевидной ямки до гипоспадического меатуса с окаймлением последнего. При этом оставлялся "кожный воротничок" размером 3-4 мм. На внутреннем листке крайней плоти выкраивался клиновидный лоскут, обращенный основанием к головке полового члена. Таким образом, лоскут оставался на дорзальной поверхности и служил в качестве пластического материала для закрытия обширного дефекта, образующегося после формирования артифициальной уретры из кожи дорзальной поверхности полового члена.
После мобилизации кожи производилось полное иссечение фиброзной хорды, деформирующей половой член. Широкая мобилизация кожи позволяла полностью иссечь фиброзную хорду под контролем теста "искусственной эрекции".
Следующим этапом производилось измерение дефекта уретральной трубки от гипоспадического меатуса до ладьевидной ямки, после чего на дорзальной поверхности полового члена выкраивался эпителиальный лоскут соответствующей длины и шириной, равной длине окружности артифициальной уретры. Выкроенный лоскут сшивался на катетере № 10-15 CH, в зависимости от возраста пациента и запаса пластического материала, непрерывным внутрикожным швом. С целью профилактики стенозов уретры мы модифицировали технику наложения уретрального анастомоза.
Целесообразно накладывать уретральный шов, отступя 4-5 мм от края эпителиального лоскута, увеличивая тем самым площадь сечения будущего анастомоза уретры, стремясь создать овальный анастомоз. Затем у основания лоскута создавалось "окошко", через которое половой член перемещался дорзально. Проксимальный конец уретрального катетера перемещался вентрально и устанавливался в мочевой пузырь. Затем накладывался уретральный анастомоз по типу " конец в конец" на катетере внутрикожным узловатым швом. Разница в диаметрах между собственной и артифициальной уретрами, если таковая имелась, устранялась благодаря запасу кожи вокруг гипоспадического меатуса, либо путем рассечения задней стенки собственной уретры. Таким образом, овальное отверстие гипоспадического меатуса точно соответствовало овальному отверстию артифициальной уретры.
Следующим этапом артифициальная уретра анастомозировалась с головкой полового члена по вышеописанному методу Browne. Латеральные края раны мобилизовались и сшивались между собой на дорзальной поверхности непрерывным швом. Определяющим моментом этого этапа оперативной коррекции было свободное сведение краев кожной раны по дорзальной поверхности, поскольку натяжение тканей могло привести к сдавлению сосудов брыжейки артифициальной уретры и некрозу последней. Дефект на вентральной поверхности полового члена закрывался продольным или непрерывным швом в зависимости от варианта расположения излишков кожной ткани.
Нередко в завершающей стадии операции, когда оставалось лишь закрыть вентральный дефект, мы сталкивались с проблемой дефицита кожи. Во многом эта ситуация объяснялась возникшим отеком в ходе оперативного пособия и иногда истинным дефицитом ткани. В этих случаях применялись асимметричные узловые швы с использованием участков ишемизированной кожи, которая, как показала практика, в послеоперационном периоде некротизировалась, образуя сухой струп, под которым происходила эпителизация к 17-18 дню послеоперационного течения. В этих случаях ишемизированная ткань выполняла функцию "свободного кожного лоскута".
Характеристика способа уретропластики по
Duckett.
Методика Duckett использовалась для одноэтапной коррекции задней и средней форм гипоспадии в зависимости от запаса пластического материала. Мы использовали данную технологию также при тяжелых формах гипоспадии с выраженным дефицитом кожи с целью создания артифициальной уретры в мошоночном и мошоночно-стволовом отделах. С нашей точки зрения, наиболее важно создать проксимальный фрагмент уретральной трубки из кожи, лишенной волосяных фолликулов (в данном случае из внутреннего листка крайней плоти), с перспективой дистальной уретропластики местными тканями. Определяющим моментом в данной технологии являлся размер препуциального мешка, ограничивающий возможности пластики искусственной уретры.
Операция начиналась с разреза, аналогичного разрезу, используемому при выполнении методики Hodgson-I. После мобилизации кожи полового члена и иссечения фиброзной хорды, производилась истинная оценка дефицита уретры. Затем выкраивался поперечный эпителиальный лоскут из внутреннего листка крайней плоти. Разрез на внутренней поверхности препуция производился на глубину собственно кожи полового члена. Длина лоскута зависела от величины дефекта уретральной трубки и ограничивалась шириной препуциального мешка. Лоскут сшивался в трубку на катетере непрерывным прецизионным внутрикожным швом с использованием атравматических монофиламентных рассасывающихся нитей. Остатки внутреннего и наружного листков крайней плоти расслаивались в бессосудистой зоне и использовались в дальнейшем для закрытия раневого дефекта вентральной поверхности полового члена. Важным этапом данной операции является аккуратная мобилизация артифициальной уретры от наружной эпителиальной пластинки без повреждения сосудистой ножки. Затем мобилизованная уретральная трубка ротировалась на вентральную поверхность справа или слева от ствола полового члена в зависимости от расположения сосудистой ножки, с целью минимизации перегиба питающих сосудов. "Новая уретра" анастомозировалась с гипоспадическим меатусом по типу "конец в конец" узловыми швами.
Анастомоз между артифициальной уретрой и головкой полового члена выполнялся по методу Hendren. Для этого производилось рассечение эпителиального слоя до кавернозных тел, после чего дистальный конец созданной уретры укладывался в образовавшуюся ложбину и сшивался с краями ладьевидной ямки узловыми швами. Иногда мы использовали с этой целью технологию Browne (1985г.), описанную выше. Мы не производили туннелизирования головки полового члена, предложенную J.Duckett (1980г.), с целью профилактики стенозирования дистального отдела уретральной трубки. Для закрытия кавернозных тел полового члена использовалась ранее мобилизованная кожа, рассеченная по дорзальной поверхности и ротированная на вентральную поверхность по Culp.
Характеристика комбинированного
способа уретропластики по методу
Hodgson-III-Duplay.
Показанием к операции являлась мошоночная или промежностная форма гипоспадии (задняя по классификации Barcat) при которой первоначальное расположение меатуса было на мошонке или промежности, а расстояние от гипоспадического меатуса до пено-скротального угла было не менее 15-25 мм.
Операция начиналась с окаймляющего разреза вокруг головки полового члена отступя 3-4 мм от венечной борозды. По вентральной поверхности разрез продлевался продольно до пено-скротального угла. Затем производилась мобилизация кожи полового члена до перехода на мошонку по вентральной поверхности. По дорзальной и боковым поверхностям мобилизация кожи производилась до пено-симфизарного пространства с рассечением lig. suspensorium penis.
Следующим этапом производилась уретропластика по технологии Hodgson-III (см. выше), а промежуток от гипоспадического меатуса до пено-скротального угла выполнялся по методу Duplay. Затем два фрагмента артифициальной уретры сшивались между собой на уретральном катетере №8 СН по типу "конец в конец" узловыми швами. Раневой дефект ушивался непрерывным обвивным швом. Операция традиционно завершалась наложением повязки с глицерином.
Отличие комбинированного метода уретропластики по Duckett-Duplay, от выше описанного, заключалось лишь в том, что дистальный фрагмент формируемой уретральной трубки создавался по технологии Duckett. Поэтому, с нашей точки зрения, не имеет смыла описывать данную технологию более подробно.
Анализируя результаты оперативного лечения гипоспадии с применением многоэтапных технологий, используемых в нашей клинике до 1990 года, мы пришли к выводу о необходимости поиска, оптимальных методов лечения порока полового члена. Спустя некоторое время с момента широкого применения современных методов оперативной коррекции гипоспадии с использованием в подавляющем большинстве одноэтапных технологий, мы обнаружили некоторые недостатки этих методов, разработали и внедрили ряд модификаций, основанных на технологии популярных операций. В ряде случаев оригинальные технологии были запатентованы как изобретения.
В настоящей главе мы рассмотрим в деталях особенности оперативной техники при производстве операций, направленных для устранения различных форм гипоспадии некоторые из которых, как не покажется странным, сложились благодаря серьезным послеоперационным осложнениям.
Для коррекции головчатой и венечной формы гипоспадии, как описано выше, в начале девяностых годов использовали операцию MAGPI, предложенную J.Duckett в 1980 году. Спустя несколько месяцев после проведенной гланулопластики мы выявили, что у значительного количества пациентов произошла ретракция артифициального меатуса. Анализируя результаты первого опыта лечения, мы пришли к выводу о том, что нами были значительно завышены показания к производству данной операции. Подтверждением этой идеи, явилось несколько научных статей в специальной литературе, посвященных той же проблеме.
Поскольку данную операцию скорее можно отнести к операциям социального типа, в связи косметической задачей в основе хирургического вмешательства, то в этой методике остается подчеркнуть несомненное преимущество оригинальной техники меатотомии, но не самой гланулопластики. Поэтому, решая косметическую задачу, мы выполнили комбинацию двух ранее известных технологий, соединив заднюю меатотомию, предложенную J.Duckett и уретропластику, разработанную Mathieu.
Характеристика способа уретропластики
по Mathieu с задней меатотомией.
Операция начиналась с окаймляющего разреза вокруг головки полового члена отступя 3-4 мм от венечной борозды по дорзальной и боковым поверхностям. На вентральной поверхности разрез производился отступя 7-8 мм от проксимального края гипоспадического меатуса. Затем производилась мобилизация кожи до основания ствола полового члена строго в межфасциальном пространстве. Полная мобилизация кожи полового члена, с нашей точки зрения, являлась необходимым условием при коррекции любой формы гипоспадии с целью тщательного иссечения фиброзной хорды, создания мобильного лоскута и минимизации натяжения тканей.
Как показал накопленный опыт, в ряде случаев даже при дистальных формах гипоспадии выявлялась фиброзная хорда, располагавшаяся иногда от головки полового члена до пеноскротального угла, т.е. проксимальнее гипоспадического меатуса. В подобных случаях мы считаем выполнение пластики дистальной уретры без ревизии проксимального отдела ствола полового члена тактической ошибкой. У некоторых пациентов была выявлена хорда, распространявшаяся на боковые поверхности и даже на дорзальную поверхность, формируя фиброзный футляр. Освободив ствол полового члена от хорды, мы отмечали значительное увеличение длины пениса. Хорда подобного типа не столько вызывала вентральную деформацию, сколько укорочение ствола полового члена.
После иссечения фиброзной хорды производился продольный разрез по ладьевидной ямке от ее вершины через заднюю стенку гипоспадического меатуса, устраняя тем самым меатальный стеноз. Соединительно-тканная перемычка между кавернозными телами рассекалась с помощью микрохирургических ножниц. Затем мы накладывали три узловых шва на образовавшуюся рану в поперечном направлении, перемещая тем самым меатус дистально.
Следующим этапом производились два продольных параллельных разреза латеральнее меатуса от вершины головки (по краю ладьевидной ямки) до пересечения с разрезом на вентральной поверхности пениса.
Затем мы производили мобилизацию краев головки, получившие в специальной литературе термин "крылья". Мобилизация эректильной ткани головки от кавернозных тел производилась по соединительно-тканной перегородке до тех пор, пока края головки не сводились свободно с учетом формируемой уретры.
Образовавшийся проксимальный лоскут ротировался дистально таким образом, чтобы углы лоскута точно совпадали с вершинами разрезов на головке. Уретра формировалась по типу "flip-flap". Лоскуты сшивались между собой непрерывным прецизионным внутрикожным швом (PDS 7/0).
Затем края головки полового члена сшивались между собой узловыми швами над сформированной уретрой, а артифициальный меатус подшивался к верхнему краю раны на головке полового члена двумя узловыми швами.
Остатки препуциальной ткани резецировались на уровне венечной борозды. "Кожный воротничок" вокруг головки сшивался непрерывным швом с кожей ствола полового члена. Операция заканчивалась наложением компрессионной повязкой с глицерином.
Для коррекции передней и средней форм гипоспадии у мальчиков без вентральной деформации ствола полового члена либо с искривлением, устранить которое удавалось, сохранив эпителиальный лоскут на вентральной поверхности полового члена, мы использовали модифицированную технологию Hodgson-II.
Характеристика способа уретропластики
по Hodgson-II в модификации клиники.
У 50 % детей дистальная форма гипоспадии сочеталась с врожденным стенозом меатального отверстия, поэтому мы модифицировали данную технологию и начинали оперативное вмешательство с меатотомии. Длина разрезов варьировала от 1 до 3 мм в зависимости от возраста пациента и выраженности меатального стеноза. Линия разреза предварительно раздавливалась гемостатическим зажимом типа "москит", а после рассечения меатуса мы накладывали швы на область разреза только в случае подтекания крови из краев разреза. Чаще всего в наложении швов не было необходимости. После устранения меатального стеноза мы приступали к основному этапу оперативного пособия.
На вентральной поверхности полового члена производился U-образный разрез с окаймлением меатуса полового члена по проксимальному краю. В классическом варианте ширина базового лоскута создавалась равной половине длины окружности уретры. Мы модифицировали разрез на вентральной поверхности, выполняя его по краю ладьевидной ямки, что далеко не всегда соответствует половине длины окружности уретры. Чаще всего форма данного разреза напоминает "вазу" с расширенной горловиной, суженой шейкой и расширенным основанием. В этих случаях противоположный лоскут ("flap") создавался таким образом, чтобы при наложении лоскутов получалась идеально ровная трубка, т.е. в тех местах где на базовом лоскуте формировалось расширение - на донорском мы создавали сужение и, наоборот.
Фигурный разрез на вентральной поверхности создавался с целью: 1)максимального сохранения ткани головки для завершающего этапа - гланулопластики; 2)более удобного доступа к межкавернозной соединительно-тканной борозде.
Мобилизация кожи полового члена производилась по стандартной технологии до пено-скротального угла. В тех случаях когда, глубокая дорзальная вена полового члена имела перфорантный сосуд, связанный с кожным лоскутом, мы старались не пересекать его, чтобы максимально сохранить венозную ангиоархитектонику полового члена. С этой целью производилась мобилизация перфорантного сосуда до тех пор, пока дорзальный лоскут не ротировался на вентральную поверхность без малейшего натяжения мобилизованной вены.
Препуциальный лоскут для формирования уретры выкраивался на толщину кожи наружного листка крайней плоти, ширина которого представляла собой полную противоположность базового лоскута. Рассекалась исключительно кожа без повреждения подкожной ткани, богатой сосудами и питающими препуциальный лоскут. Проксимальный конец "донорского" лоскута имел U-образную форму, в то время как в классическом варианте разрез выполнялся как перевернутая буква "П". Образовавшиеся углы на "донорском" лоскуте привносили некоторое неудобство во время сшивания лоскутов. Проникали между швов и дезадаптировали линию уретрального шва, способствуя развитию послеоперационных осложнений. Анализ осложнений после уретропластики по данной технологии позволил обнаружить формирование свищей именно в этой зоне.
Ствол полового члена перемещался по Nesbit по вышеописанной технологии. Учитывая наличие меатотомических разрезов, мы несколько модифицировали принцип сшивания кожных лоскутов. При этом "базовый" узловой шов накладывался на трех часах от правого края меатуса, а затем во время сшивания уретральных лоскутов, дорзальный лоскут подшивался к белочной оболочке в непосредственной близости от края вентрального, что позволяло создать герметичную линию уретрального шва без технических сложностей и избежать мочевых затеков.
По методу, предложенному N.Hodgson, вентральная поверхность головки полового члена оставалась выполненной кожей препуция, что создавало явный косметический дефект при хорошем функциональном результате. В дальнейшем при вступлении пациента в половую жизнь, подобный вид головки мог бы вызывать нетактичные вопросы и, даже нарекания со стороны половых партнеров, что в свою очередь иногда приводило к нервным срывам и развитию комплекса неполноценности у подростков.
В нашей клинике выполнена модификация завершающего этапа этой операции, который заключался в деэпидермизации дистального отдела артифициальной уретры с помощью микрохирургических ножниц и сшивания краев головки полового между собой над сформированной уретрой.
Для этого изогнутыми по плоскости микрохирургическими ножницами производилось иссечение эпидермиса без захвата подлежащих тканей, с целью сохранения сосудов кожного лоскута отступя на 1-2 мм от артифициального меатуса и до проекционного уровня венечной борозды. Затем боковые края раны на головке полового члена сшивались между собой над созданной уретрой узловыми швами без натяжения кожной ткани. Вентральная полуокружность меатуса сшивалась с дистальным краем раны на головке полового члена двумя, четырьмя узловыми швами.
Таким образом, нам удавалось замкнуть вентральную поверхность головки полового члена, что создавало возможность максимально приблизить внешний вид головки полового члена к физиологическому состоянию. Завершающий этап операции не отличался от стандартного вышеописанного метода.
Характеристика метода уретропластики
при "гипоспадии без гипоспадии".
В нашей клинике разработана и внедрена методика коррекции "гипоспадии без гипоспадии" второго типа на основе операций типа Hodgson-Ш и Duckett. Принцип нашей операции заключался в сохранении головчатого отдела уретры и замещении дисплазированного фрагмента стволовой уретры вставкой из кожи дорзальной поверхности полового члена или препуция на питающей ножке с двойным уретральным анастомозом по типу "конец в конец".
Операция начиналась с окаймляющего разреза вокруг головки полового члена без сохранения клиновидного эпителиального лоскута на дорзальной поверхности, примыкающего к головке предложенного N.Hodgson. С нашей точки зрения, закрытие дорзальной поверхности ствола полового члена не представляет особых сложностей при достаточной мобилизации сосудистой ножки.
В связи с тем, что кожа на вентральной поверхности при "гипоспадии без гипоспадии" чаще не изменена, разрез по вентральной поверхности не производился. Кожа, таким образом, снималась как "чулок" до основания полового члена. Производилось иссечение фиброзных тяжей, если таковые имелись. Затем производилась резекция дисплазированной уретральной трубки, лишенной пещеристого тела от венечной борозды до начала эректильного тела уретры. В некоторых случаях выявлялась фиброзная хорда, расположенная между дисплазированной уретрой и кавернозными телами. Хорду удавалось иссечь без особых проблем благодаря широкому доступу. Степень выпрямления ствола полового члена определялась при помощи теста "искусственной эрекции".
Следующим этапом на дорзальной поверхности кожного лоскута выкраивался эпителиальный прямоугольник, длина которого соответствовала размеру уретрального дефекта, а ширина - длине окружности уретры с учетом возраста пациента.
Затем в проксимальном и дистальном отделах созданного лоскута формировались два "окошка" для дальнейшего перемещения ствола полового члена. Эпителиальный лоскут сшивался на катетере непрерывным швом, отступя 4-5 мм от концов лоскута. Отступив от концов кожного лоскута на некоторое расстояние, удавалось увеличить площадь сечения концевых анастомозов и соответственно снизить процент уретральных стенозов, поскольку опыт оперативного лечения гипоспадии показал, что практически во всех случаях сужения уретры происходили именно в области концевых стыков.
Затем половой член перемещался по Nesbit дважды. Первоначально через проксимальное "окно" на дорзальную поверхность, а затем через дистальное отверстие на вентральную сторону. Последнему перемещению предшествовало наложение анастомоза по типу "конец в конец" между проксимальным концом артифициальной уретры и гипоспадическим меатусом. После второго перемещения ствола полового члена через дистальное "окошко" накладывался дистальный анастомоз между отводящим концом новой уретры и приводящим концом головчатого отдела собственной уретры аналогично первому. Уретральные анастомозы накладывались на уретральном катетере №8-12 СН.
Для закрытия дефекта кожи на дорзальной поверхности полового члена производилась щадящая мобилизация латеральных краев раны дорзального лоскута, после чего рана закрывалась путем сшивания краев между собой непрерывным швом. Остатки кожи вокруг головки сшивались с дистальным краем мобилизованного лоскута также непрерывно. Дефект на вентральной поверхности полового члена закрывался продольным внутрикожным швом. Выполняя уретропластику, мы старались избегать малейшего натяжения ткани, производящего к краевому некрозу и расхождению линии шва.
Для коррекции "гипоспадии без гипоспадии" в сочетании с дисплазией уретры использовалась также модифицированная нами операция Duckett.
Показанием к этой операции являлось наличие хорошо развитой крайней плоти, при которой ширина внутреннего листка была достаточной для создания недостающего фрагмента уретры.
Отличительным моментом данной операции от классической операции Duckett являлось сохранение головчатого отдела уретры с двойным уретральным анастомозом по типу "конец в конец" после создания артифициальной уретры из внутреннего листка препуция и перемещения его на вентральную поверхность члена. Закрытие дефекта кожи производилось по вышеописанному принципу.
Характеристика способа уретропластики
по Hodgson-III в модификации клиники.
Показания к оперативному вмешательству оставались такими же, что и для технологии Hodgson-III, описанной выше.
Операция начиналась с продольного разреза по ладьевидной ямке отступя 2-3 мм от вершины головки с переходом на вентральную поверхность ствола полового члена до гипоспадического меатуса с оставлением "кожного воротничка" шириной 3-4 мм от края меатуса. Разрез продлевался вокруг головки пениса отступя 3-4 мм от венечной борозды. Отличительным моментом нашей операции является то, что разрез в области ладьевидной ямки производился не от основания ладьевидной борозды, а практически от ее вершины, поскольку мы не использовали кожную дорожку вентральной поверхности головки для дистального анастомоза. Мы также не оставляли кожного клиновидного лоскута на дорзальной поверхности ствола полового члена (см. выше).
Принцип создания артифициальной уретры практически не отличался от аналога за исключением "овального анастомоза" (см. выше).
Значительным отличием, с нашей точки зрения, является анастомоз дистального конца артифициальной уретры с головкой полового члена. Поскольку в операции взятой за аналог анастомоз накладывался по технологии заимствованной у Browne и у Hendren, то вентральная поверхность головки была представлена кожей препуция, что в свою очередь являлось явным косметическим недостатком данной операции.
В нашей клинике гланулопластика была модифицирована с целью создания головки полового члена максимально приближенной к физиологическому внешнему виду. Для этого поверхность ладьевидной ямки деэпидермизировалась отступя от верхнего края ладьевидной ямки на 1-2 мм. Затем производилось разделение эректильной ткани головки от эректильной ткани кавернозных тел по соединительно-тканной перегородке (см. выше). После чего дорзальный край меатуса сформированной уретры подшивался узловыми швами по границе деэпидермизированного участка в области ладьевидной ямки. Затем боковые края головки сшивались между собой таким образом, чтобы вентральный край меатуса накрывался с боков эпителизированным краем ладьевидной ямки. В результате линия швов оказывалась внутри головки полового члена, что, безусловно, имело более предпочтительный вид с косметической точки зрения, имитируя внешне не оперированную головку полового члена.
Закрытие ствола полового члена производилось по стандартной технологии. Операция заканчивалась наложением компрессионной повязки с глицерином.
У нескольких пациентов для коррекции гипоспадии мы использовали технологию Belt-Fugua и если быть точнее, то второй этап этой операции. Идея применения данного метода родилась в результате лизиса дистального отдела артифициальной уретры после операции Hodgson-III. Внешне гипоспадический меатус после расхождения уретрального шва находился в средней трети ствола полового члена. На вентральной поверхности между головкой полового члена и меатусом образовались излишки кожной ткани, которые мы использовали для пластики уретры.
Изначально операция была предложена автором как двухэтапная методика. Первый этап заключался в расправлении ствола полового члена и создания запаса кожи на вентральной поверхности дистальнее гипоспадического меатуса и проксимальнее головки. Запас кожи создавался путем перемещения препуция по принципу "петли" через отверстие в кожном лоскуте, созданное на границе дорзальной кожи и крайней плоти.
Вторым этапом, спустя шесть месяцев, артифициальная уретра создавалась по принципу, предложенному Duplay. Для этого производился U-образный разрез по вентральной поверхности ствола полового члена с окаймлением гипоспадического меатуса по проксимальному краю. По длине вентральный кожный лоскут соответствовал дефициту уретральной трубки за счет излишков кожной ткани, созданных при производстве первого этапа операции.
Затем по средней линии на вентральной поверхности создавался подкожный туннель до вершины головки, через который дистальный отдел созданной уретры проводился в область ладьевидной ямки. Края артифициального меатуса сшивались с краями раны на головке узловыми швами на уретральном катетере. Образовавшийся дефект кожи на вентральной поверхности ушивался непрерывным обвивным швом.
В нашей клинике использовался модифицированный принцип второго этапа данной операции, используя излишки кожи, сформировавшиеся в результате расхождения линии уретрального шва после операции типа Hodgson-III. На вентральной поверхности полового члена мы выкраивали U-образный разрез, смещенный от средней линии вправо или влево, таким образом, что линия разреза проходила непосредственно по краю меатуса с одной стороны и отступя на 12-15 мм с другой стороны. Длина лоскута соответствовала дефициту уретры, а ширина длине окружности формируемого канала. Затем края лоскута сшивались на уретральном катетере № 8-10 СН непрерывным прецизионным швом. При этом уретральный шов за счет асимметричного разреза смещался в сторону от средней линии. Край кожной раны, на стороне смещенного шва деэпидермизировался по ходу всего созданного канала. Ширина деэпидермизированного участка составляла 5-8 мм. Затем край деэпидермизированного участка подшивался к противоположному углу раны узловыми швами. Гланулопластика производилась по вышеописанной технологии, разработанной в клинике. Кожная рана ушивалась непрерывным обвивным швом. Операция заканчивалась наложением асептической компрессионной повязки с глицерином.
В одном случае послеоперационный лизис уретры способствовал разработке и внедрению нового метода уретропластики. За аналог мы использовали технологию Mustarde. Первоначально операция была предложена автором как одноэтапный вариант коррекции стволовой гипоспадии с использованием кожи проксимального отдела вентральной поверхности полового члена.
Операция начиналась с П-образного разреза на вентральной поверхности ствола полового члена с окаймлением меатуса по дистальному краю. Длина формируемого лоскута равнялась дефициту уретры, а ширина - длине окружности мочеиспускательного канала. Вершины разрезов, обращенных в сторону мошонки, соединялись между собой. Затем лоскут сшивался на катетере в трубку и ротировался дистально таким образом, что линия уретрального шва обращалась в сторону кавернозных тел. По средней линии на вентральной поверхности выполнялся подкожный туннель, который открывался на вершине головки полового члена. Сформированная уретра проводилась в туннель и, края артифициального меатуса сшивались с краями раны на головке узловыми швами на уретральном катетере.
С нашей точки зрения эта операция имеет три существенных недостатка. Первый - использование в качестве пластического материала кожу вентральной поверхности полового члена, которая, нередко была диспластичной. Второй - ротация кожного лоскута на 180 градусов без сосудистой ножки может привести к выраженной ишемии тканей и вытекающими по этой причине осложнениями. Третий - подкожный туннель, усугубляющий степень ишемии и способствующий стенозу артифициальной уретры.
Анализируя вышеописанную технологию производства уретропластики по Mustarde, нам представилось интересной идея ротации уретральной трубки с обращением линии уретрального шва в сторону кавернозных тел. Поэтому мы попытались устранить недостатки предыдущей операции, взяв за основу принцип ротации кожного лоскута. С этой целью мы разработали и внедрили в нашей клинике двухэтапную технологию уретропластики.
Характеристика метода уретропластики
по Mustarde в модификации клиники.
Первым этапом производилось перемещение крайней плоти на вентральную поверхность. Для этого выполнялся окаймляющий разрез вокруг головки полового члена отступя 3-4 мм от венечной борозды. На вентральной поверхности мы производили продольный разрез от венечной борозды до гипоспадического меатуса с окаймлением последнего, отступя 3-4 мм от его края.
Затем производилась мобилизация кожи ствола полового члена до основания. На дорзальной поверхности кожного лоскута на границе перехода в препуциальную ткань мы производили продольный разрез кожи длиной 15-20 мм и создавали "окошко", через которое головка пениса перемещалась на дорзальную поверхность. Образовавшийся "кожный воротничок" вокруг головки сшивался с краями сформированного "окошка" непрерывным обвивным швом.
Препуциальная ткань, перемещенная на вентральную сторону, расщеплялась и после расправления перфорировалась с помощью микрохирургических ножниц над гипоспадическим меатусом таким образом, чтобы излишки кожной ткани располагались проксимальнее меатуса. Края "кожного воротничка" вокруг меатуса сшивались узловыми швами с краями перфоративного отверстия на уретральном катетере, а рана в основании ствола полового члена ушивалась непрерывно обвивным швом. Операция завершалась наложением компрессионной повязки с глицерином.
Спустя шесть месяцев после производства первого этапа мы приступали ко второму. Операция начиналась с наложения двух держалок на излишки кожи, расположенные проксимальнее гипоспадического меатуса. Использование держалок необходимо для расправления "кожной бороды" и упрощения процесса выкраивания артифициальной уретры. Этап создания артифициальной уретры практически не отличался от аналога, описанного выше. Важным отличительным моментом нашей операции являлось создание уретры из перемещенной препуциальной кожи на широкой сосудистой ножке, что обеспечивало эффективное заживление созданной уретры и ее рост в перспективе по мере физиологического роста ствола полового члена.
После создания уретры производилась мобилизация канала вместе с сосудистой ножкой. В отличие от метода Mustarde мы не создавали подкожный туннель, а производили рассечение кожи по средней линии от гипоспадического меатуса до вершины ладьевидной ямки. Затем новая уретра ротировалась дистально и укладывалась в образованное ложе. Гланулопластика производилась по вышеописанной технологии, разработанной в нашей клинике. Излишки кожной ткани резецировались, а рана на вентральной поверхности ушивалась непрерывным обвивным швом. Операция завершалась наложением компрессионной повязки с глицерином.
Значительно реже в нашей практике встречались тяжелые формы гипоспадии (стволо-мошоночные, мошоночные и промежностные). Известно, что именно эти формы гипоспадии представляют для урологов наибольшие трудности в оперативном лечении, которое нередко затягивается на долгие годы. Пытаясь решить поставленную задачу, мы разработали и внедрили ряд одноэтапных технологий оперативного лечения гипоспадии при мошоночных и промежностных формах. Одна из разработанных и внедренных в практику операций является пластика уретры боковым лоскутом на сосудистой ножке.
Характеристика способа уретропластики
с использованием бокового лоскута.
Операция начиналась с окаймляющего разреза вокруг головки полового члена. Затем разрез продлевался по вентральной поверхности до гипоспадического меатуса с окаймлением последнего отступя 3-4 мм от края. После мобилизации кожи полового члена до основания ствола с пересечением lig. suspensorium penis производилось иссечение фиброзной хорды.
Оценив истинный дефицит уретры, после расправления полового члена становилось ясным, что он значительно превышал запас пластического материала собственно ствола полового члена. Поэтому для создания артифициальной уретры на всем протяжении мы использовали один из краев кожной раны, который имел минимальные признаки ишемии. Для этого мы накладывали
|
запрос на лечение
